VietBF - View Single Post

florida80 · 05-16-2019

Hướng Dẫn Ph�ng Ngừa Bệnh Lyme - Bệnh Nhiễm Khuẩn Do bị Bọ Ve Cắn
Lynn Ly Phỏng Dịch Th�ng Tin của Bộ Y Tế Cộng Đồng Canada
(Public Health Agency of Canada wxw.phac-aspc.gc.ca/id-mi/lyme-fs-eng.php#s9 )

BỆNH LYME L� BỆNH G� ?

Bệnh Lyme l� một căn bệnh g�y ra bởi vi khuẩn Borrelia burgdorferi, c� thể lan truyền qua vết cắn của một số loại bọ ve (certain types of ticks). Bệnh Lyme ở người c� thể c� c�c triệu chứng nghi�m trọng nhưng c� thể được điều trị hiệu quả. Bệnh Lyme l� bệnh vector-borne phổ biến nhất ở c�c v�ng �n đới v� xảy ra ở ch�u �u, ch�u �, v� trải rộng khắp Bắc Mỹ.

CON NGƯỜI MẮC PHẢI BỆNH LYME NHƯ THẾ N�O?

Bọ ve (ticks) sống xung quanh hay trong c�c khu vực rừng r� v� ch�ng bị nhiễm bệnh khi ch�ng cắn c�c con chuột, con s�c, chim v� động vật nhỏ kh�c m� c� thể đ� mang vi khuẩn. Sau đ� bọ ve l�y lan vi khuẩn cho con người. Bọ ve thường cắn kh�ng g�y đau v� hầu hết mọi người kh�ng biết rằng họ đ� bị cắn. Hai loại bọ ve c� khả năng l�y lan căn bệnh l� loại: bọ ve ch�n đen ở ph�a T�y của Tỉnh Bang British Columbia v� bọ ve ch�n đen tại c�c khu vực kh�c của Canada. Người kh�ng thể l�y lan bệnh Lyme cho nhau. Mặc d� ch� v� m�o c� thể nhiễm bệnh Lyme, nhưng kh�ng c� bằng chứng ch�ng c� thể l�y nhiễm trực tiếp cho người. Tuy nhi�n, c�c con vật nu�i c� thể đem bọ ve bị nhiễm bệnh v�o nh�, s�n nh�. Những người thợ săn, người h�nh nghề l�m nghiệp thường c� nhiều nguy cơ vướng phải bệnh Lyme, v� họ sinh hoạt nhiều trong m�i trường nơi bọ ve c� xu hướng sinh sống. Tuy nhi�n, bệnh Lyme c� thể kh�ng ti�m nhiễm từ việc giết mổ hoặc ăn thịt nai hay c�c cơ quan nội tạng nai.

LOẠI BỌ VE G� G�Y BỆNH LYME?

Bọ ve l� động vật thuộc loại nhện nhỏ hay cắn c�c lo�i kh�c để h�t m�u, ch�ng li�n quan đến bọ cạp, nhền nhện v� con b�t / con bọ ch�t nhỏ. Bọ ve c� v�i k�ch thước v� m�u sắc kh�c biệt, đặc biệt l� bọ ve loại ch�n đen rất nhỏ. Trước khi h�t m�u, con c�i trưởng th�nh c� k�ch thước d�i khoảng 3-5 mm v� m�u đỏ hay m�u n�u sẫm m�u. Bọ ve h�t m�u bằng c�ch sử dụng c�c bộ phận ở miệng để cắn b�m v�o động vật kể cả người . Con c�i lớn hơn con đực một ch�t khi ch�ng h�t m�u no đầy th� ch�ng c� thể to lớn như một quả nho. Con đực kh�ng nảy nở k�ch thước bởi v� ch�ng kh�ng ngốn m�u . Ấu tr�ng (larvae) v� nhộng (nymphs) (giai đoạn vị th�nh ni�n của bọ ve) th� vẫn c�n nhỏ hơn khi được nu�i dưỡng, th� c� m�u nhạt hơn so với bọ ve trưởng th�nh. Người v� vật nu�i c� thể bị bọ ve b�m v�o khi đi lướt qua c�c dẫy thảm thực vật như bụi cỏ, bụi c�y v� đống l� r�c.

UserPostedImage

H�nh n�y cho thấy k�ch thước v� m�u sắc của bọ ve c�i ch�n đen trong c�c giai đoạn kh�c nhau khi h�t m�u qua việc sử dụng một bức ảnh của năm con bọ ve c�i đặt tr�n thước đo nằm b�n cạnh một đồng tiền 10 xu Canada (đồng 10 xu Canada c� đường k�nh khoảng 1.5cm). Bức ảnh cho thấy rằng bọ ve chưa h�t m�u th� c� một m�u n�u đỏ đậm, ch�ng trở n�n m�u n�u nhạt rồi chuyển sang m�u v�ng khi bọ ve bắt đầu h�t được m�u, sau đ� ch�ng trở th�nh m�u x�m khi tiếp tục h�t m�u v� rồi th� m�u x�m-n�u đậm khi no. Khi bọ ve được h�t m�u, bụng bọ ve lớn l�n từ k�ch thước l�c chưa h�t m�u l� khoảng 0.3 cm đến khi căng no l� khoảng 0.6 cm. Khi đ� no căng , bọ ve d�i khoảng 1cm v� tr�n như h�nh tr�i trứng.

UserPostedImage

H�nh n�y cho thấy k�ch thước v� m�u sắc của c�c con nhộng (nymphs) của bọ ve ch�n đen trong c�c giai đoạn kh�c nhau khi h�t m�u qua việc sử dụng một bức ảnh của ba con nhộng đặt tr�n một thước đo v� b�n cạnh một đồng xu 10 cent. Bức ảnh cho thấy con nhộng bọ ve chưa h�t m�u th� rất nhỏ (0.15 cm) v� m�u n�u x�m. Khi ch�ng "h�t ngốn" th� bụng lớn l�n v� đậm mầu lại cho đến khi no căng th� c� k�ch thước l� d�i khoảng 0.3 cm, gần như th�nh mầu đen v� tr�n như h�nh tr�i trứng.

C� những khu vực ở Canada, nơi bọ ve sinh sản v� tăng trưởng ồ ạt m� truyền những t�c nh�n bệnh Lyme được x�c định v� được gọi l� khu địa phương bệnh Lyme (Lyme disease endemic areas). Mặc d� bọ ve ch�n đen phương T�y (western blacklegged ticks), Ixodes pacificus (đ�i khi gọi l� bọ ve nai (deer tick)), ph�n phối rộng r�i tại tỉnh bang British Columbia, nhưng lại sinh sản tăng trưởng ồ ạt nhất tại khu vực lục địa thấp hơn, ở tr�n đảo Vancouver v� trong thung lũng Fraser. Quần thể m� th�nh lập (Established populations) c�c bọ ve ch�n đen, Ixodes scapularis (đ�i khi gọi l� bọ ve nai), mặt kh�c, đ� được t�m thấy ở khu vực Đ�ng Nam tỉnh bang Quebec, ph�a Nam v� ph�a Đ�ng tỉnh bang Ontario, ph�a Đ�ng Nam tỉnh bang Manitoba v� c�c khu vực của tỉnh bang New Brunswick v� Nova Scotia.

Bọ ve ch�n đen c� thể được t�m thấy ở nhiều nơi trong Canada, ngay cả nơi quần thể bọ ve chưa được x�c định. Những bọ ve c� thể được đưa v�o c�c khu vực n�y do c�c lo�i chim bay di tr� v� khoảng 10% l� những bọ ve "do chim g�y ra" (“bird-borne” ticks) bị nhiễm vi khuẩn bệnh Lyme. V� vậy, t�nh huống người c� thể bị cắn bởi một bọ ve nhiễm bệnh hầu như ở bất cứ nơi n�o trong Canada, cơ hội xảy ra thường ở những nơi m� quần thể bọ ve chưa dược đ�nh dấu hay đ�nh dấu l� rất thấp .

NHỮNG TRIỆU CHỨNG BỆNH LYME

Những triệu chứng của bệnh Lyme thường diễn ra trong ba giai đoạn, mặc d� kh�ng phải tất cả bệnh nh�n đều c� tất cả c�c triệu chứng. Dấu hiệu đầu ti�n của nhiễm tr�ng thường l� một vết đỏ tr�n da h�nh tr�n (a circular rash ) gọi l� migrans ban đỏ (erythema migrans) hoặc EM. Loại vết đỏ h�nh tr�n tr�n da (rash) xuất hiện trong khoảng 70-80% người bị nhiễm bệnh. N� bắt đầu xuất hiện tại vị tr� vết bọ ve cắn khoảng ba ng�y sau khi bị cắn, đến sau một th�ng v� c� thể k�o d�i đến t�m tuần sau đ�. Những dấu hiệu điển h�nh của da bị dị ứng như ngứa ng�y, bong tr�c vẩy (scaling), đau nhức (pain), sưng phồng (swelling), hoặc r� rỉ tiết dịch kh�ng li�n kết b�nh thường với EM. Những triệu chứng kh�c bao gồm:

• Mệt mỏi (fatigue) ;

• Ớn lạnh (chills);

• N�ng sốt (fever);

• Nhức đầu (headache);

• Đau nhức khớp xương , bắp thịt (muscle and joint pain);

• Sưng hạch bạch huyết (swollen lymph nodes).

Nếu kh�ng được điều trị, th� tiến triển th�nh giai đoạn hai của căn bệnh n�y, v� được biết đến như bệnh Lyme phổ biến, c� thể k�o d�i đến v�i th�ng v� bao gồm c�c triệu chứng như sau:

• Rối loạn hệ thống thần kinh trung ương v� ngoại vi (central and peripheral nervous system disorders);

• Ph�t ban / nổi vết đỏ nhiều nơi tr�n da (multiple skin rashes);

• Vi�m khớp v� c�c triệu chứng vi�m khớp ( arthritis and arthritic symptoms);

• Tim đập nhanh, hồi hộp, tim đập như đ�nh trống ngực (heart palpitations);

• Cực kỳ mệt mỏi v� suy nhược to�n bộ (extreme fatigue and general weakness).

Nếu bệnh vẫn kh�ng được điều trị, th� tiến triển th�nh giai đoạn ba, bệnh c� thể k�o d�i v�i th�ng đến nhiều năm với c�c triệu chứng c� thể bao gồm vi�m khớp t�i ph�t v� c�c vấn đề thần kinh. Trường hợp tử vong do bệnh Lyme th� rất hiếm.

Lynn Ly ch� th�ch: Lynn sẽ phỏng dịch t�i liệu n�i về c�c triệu chứng l�m s�ng của bệnh Lyme m� bộ Y Tế Canda d�nh cho b�c sĩ gia đ�nh để bổ t�c th�m v�o phần n�y của b�i phỏng dịch n�y . Th�ng tin d�nh cho b�c sĩ Gia Đ�nh về căn bệnh n�y tại đ�y: http://www.cfp.ca/content/54/10/1381.full.pdf+html

CHẨN ĐO�N BỆNH LYME RA SAO?

Việc chẩn đo�n bệnh Lyme n�n được thực hiện ngay sau khi đ�nh gi� c�c triệu chứng của bệnh nh�n v� nguy cơ tiếp x�c với bọ ve bị nhiễm bệnh. X�t nghiệm m�u cũng c� thể được �p dụng để ph�t hiện sự hiện diện của kh�ng thể đối với vi khuẩn.

Cơ quan Y tế C�ng cộng của Canada khuyến c�o c�c phương ph�p tiếp cận hai tầng (the two-tiered approach) để thử nghiệm m�u (mẫu m�u s�ng lọc với một kiểm tra v� thử nghiệm tr�n c�c mẫu x�t nghiệm dương t�nh với bệnh Lyme). Cơ quan Y Tế cảnh b�o chống lại việc sử dụng những x�t nghiệm bất hợp lệ (invalidated tests), những kết quả giải th�ch m� kh�ng theo hướng dẫn ph� hợp. X�t nghiệm m�u c� thể l� �m t�nh ở những bệnh nh�n bị bệnh Lyme l�c khởi đầu hoặc ở những bệnh nh�n đ� từng c� điều trị bằng kh�ng sinh. Tuy nhi�n, t�nh ch�nh x�c của x�t nghiệm m�u gia tăng khi nhiễm tr�ng tiến triển trong c�c c� nh�n chưa được điều trị.

Bệnh Lyme l� một bệnh phải khai b�o quốc gia (a nationally notifiable disease) tại Canada từ năm 2009.

05-16-2019	#855
florida80 R11 Độc C� Cầu Bại Join Date: Aug 2007 Posts: 113,793 Thanks: 7,446 Thanked 47,161 Times in 13,136 Posts Mentioned: 1 Post(s) Tagged: 0 Thread(s) Quoted: 511 Post(s) Rep Power: 162	Hướng Dẫn Ph�ng Ngừa Bệnh Lyme - Bệnh Nhiễm Khuẩn Do bị Bọ Ve Cắn Lynn Ly Phỏng Dịch Th�ng Tin của Bộ Y Tế Cộng Đồng Canada (Public Health Agency of Canada wxw.phac-aspc.gc.ca/id-mi/lyme-fs-eng.php#s9 ) BỆNH LYME L� BỆNH G� ? Bệnh Lyme l� một căn bệnh g�y ra bởi vi khuẩn Borrelia burgdorferi, c� thể lan truyền qua vết cắn của một số loại bọ ve (certain types of ticks). Bệnh Lyme ở người c� thể c� c�c triệu chứng nghi�m trọng nhưng c� thể được điều trị hiệu quả. Bệnh Lyme l� bệnh vector-borne phổ biến nhất ở c�c v�ng �n đới v� xảy ra ở ch�u �u, ch�u �, v� trải rộng khắp Bắc Mỹ. CON NGƯỜI MẮC PHẢI BỆNH LYME NHƯ THẾ N�O? Bọ ve (ticks) sống xung quanh hay trong c�c khu vực rừng r� v� ch�ng bị nhiễm bệnh khi ch�ng cắn c�c con chuột, con s�c, chim v� động vật nhỏ kh�c m� c� thể đ� mang vi khuẩn. Sau đ� bọ ve l�y lan vi khuẩn cho con người. Bọ ve thường cắn kh�ng g�y đau v� hầu hết mọi người kh�ng biết rằng họ đ� bị cắn. Hai loại bọ ve c� khả năng l�y lan căn bệnh l� loại: bọ ve ch�n đen ở ph�a T�y của Tỉnh Bang British Columbia v� bọ ve ch�n đen tại c�c khu vực kh�c của Canada. Người kh�ng thể l�y lan bệnh Lyme cho nhau. Mặc d� ch� v� m�o c� thể nhiễm bệnh Lyme, nhưng kh�ng c� bằng chứng ch�ng c� thể l�y nhiễm trực tiếp cho người. Tuy nhi�n, c�c con vật nu�i c� thể đem bọ ve bị nhiễm bệnh v�o nh�, s�n nh�. Những người thợ săn, người h�nh nghề l�m nghiệp thường c� nhiều nguy cơ vướng phải bệnh Lyme, v� họ sinh hoạt nhiều trong m�i trường nơi bọ ve c� xu hướng sinh sống. Tuy nhi�n, bệnh Lyme c� thể kh�ng ti�m nhiễm từ việc giết mổ hoặc ăn thịt nai hay c�c cơ quan nội tạng nai. LOẠI BỌ VE G� G�Y BỆNH LYME? Bọ ve l� động vật thuộc loại nhện nhỏ hay cắn c�c lo�i kh�c để h�t m�u, ch�ng li�n quan đến bọ cạp, nhền nhện v� con b�t / con bọ ch�t nhỏ. Bọ ve c� v�i k�ch thước v� m�u sắc kh�c biệt, đặc biệt l� bọ ve loại ch�n đen rất nhỏ. Trước khi h�t m�u, con c�i trưởng th�nh c� k�ch thước d�i khoảng 3-5 mm v� m�u đỏ hay m�u n�u sẫm m�u. Bọ ve h�t m�u bằng c�ch sử dụng c�c bộ phận ở miệng để cắn b�m v�o động vật kể cả người . Con c�i lớn hơn con đực một ch�t khi ch�ng h�t m�u no đầy th� ch�ng c� thể to lớn như một quả nho. Con đực kh�ng nảy nở k�ch thước bởi v� ch�ng kh�ng ngốn m�u . Ấu tr�ng (larvae) v� nhộng (nymphs) (giai đoạn vị th�nh ni�n của bọ ve) th� vẫn c�n nhỏ hơn khi được nu�i dưỡng, th� c� m�u nhạt hơn so với bọ ve trưởng th�nh. Người v� vật nu�i c� thể bị bọ ve b�m v�o khi đi lướt qua c�c dẫy thảm thực vật như bụi cỏ, bụi c�y v� đống l� r�c. UserPostedImage H�nh n�y cho thấy k�ch thước v� m�u sắc của bọ ve c�i ch�n đen trong c�c giai đoạn kh�c nhau khi h�t m�u qua việc sử dụng một bức ảnh của năm con bọ ve c�i đặt tr�n thước đo nằm b�n cạnh một đồng tiền 10 xu Canada (đồng 10 xu Canada c� đường k�nh khoảng 1.5cm). Bức ảnh cho thấy rằng bọ ve chưa h�t m�u th� c� một m�u n�u đỏ đậm, ch�ng trở n�n m�u n�u nhạt rồi chuyển sang m�u v�ng khi bọ ve bắt đầu h�t được m�u, sau đ� ch�ng trở th�nh m�u x�m khi tiếp tục h�t m�u v� rồi th� m�u x�m-n�u đậm khi no. Khi bọ ve được h�t m�u, bụng bọ ve lớn l�n từ k�ch thước l�c chưa h�t m�u l� khoảng 0.3 cm đến khi căng no l� khoảng 0.6 cm. Khi đ� no căng , bọ ve d�i khoảng 1cm v� tr�n như h�nh tr�i trứng. UserPostedImage H�nh n�y cho thấy k�ch thước v� m�u sắc của c�c con nhộng (nymphs) của bọ ve ch�n đen trong c�c giai đoạn kh�c nhau khi h�t m�u qua việc sử dụng một bức ảnh của ba con nhộng đặt tr�n một thước đo v� b�n cạnh một đồng xu 10 cent. Bức ảnh cho thấy con nhộng bọ ve chưa h�t m�u th� rất nhỏ (0.15 cm) v� m�u n�u x�m. Khi ch�ng "h�t ngốn" th� bụng lớn l�n v� đậm mầu lại cho đến khi no căng th� c� k�ch thước l� d�i khoảng 0.3 cm, gần như th�nh mầu đen v� tr�n như h�nh tr�i trứng. C� những khu vực ở Canada, nơi bọ ve sinh sản v� tăng trưởng ồ ạt m� truyền những t�c nh�n bệnh Lyme được x�c định v� được gọi l� khu địa phương bệnh Lyme (Lyme disease endemic areas). Mặc d� bọ ve ch�n đen phương T�y (western blacklegged ticks), Ixodes pacificus (đ�i khi gọi l� bọ ve nai (deer tick)), ph�n phối rộng r�i tại tỉnh bang British Columbia, nhưng lại sinh sản tăng trưởng ồ ạt nhất tại khu vực lục địa thấp hơn, ở tr�n đảo Vancouver v� trong thung lũng Fraser. Quần thể m� th�nh lập (Established populations) c�c bọ ve ch�n đen, Ixodes scapularis (đ�i khi gọi l� bọ ve nai), mặt kh�c, đ� được t�m thấy ở khu vực Đ�ng Nam tỉnh bang Quebec, ph�a Nam v� ph�a Đ�ng tỉnh bang Ontario, ph�a Đ�ng Nam tỉnh bang Manitoba v� c�c khu vực của tỉnh bang New Brunswick v� Nova Scotia. Bọ ve ch�n đen c� thể được t�m thấy ở nhiều nơi trong Canada, ngay cả nơi quần thể bọ ve chưa được x�c định. Những bọ ve c� thể được đưa v�o c�c khu vực n�y do c�c lo�i chim bay di tr� v� khoảng 10% l� những bọ ve "do chim g�y ra" (“bird-borne” ticks) bị nhiễm vi khuẩn bệnh Lyme. V� vậy, t�nh huống người c� thể bị cắn bởi một bọ ve nhiễm bệnh hầu như ở bất cứ nơi n�o trong Canada, cơ hội xảy ra thường ở những nơi m� quần thể bọ ve chưa dược đ�nh dấu hay đ�nh dấu l� rất thấp . NHỮNG TRIỆU CHỨNG BỆNH LYME Những triệu chứng của bệnh Lyme thường diễn ra trong ba giai đoạn, mặc d� kh�ng phải tất cả bệnh nh�n đều c� tất cả c�c triệu chứng. Dấu hiệu đầu ti�n của nhiễm tr�ng thường l� một vết đỏ tr�n da h�nh tr�n (a circular rash ) gọi l� migrans ban đỏ (erythema migrans) hoặc EM. Loại vết đỏ h�nh tr�n tr�n da (rash) xuất hiện trong khoảng 70-80% người bị nhiễm bệnh. N� bắt đầu xuất hiện tại vị tr� vết bọ ve cắn khoảng ba ng�y sau khi bị cắn, đến sau một th�ng v� c� thể k�o d�i đến t�m tuần sau đ�. Những dấu hiệu điển h�nh của da bị dị ứng như ngứa ng�y, bong tr�c vẩy (scaling), đau nhức (pain), sưng phồng (swelling), hoặc r� rỉ tiết dịch kh�ng li�n kết b�nh thường với EM. Những triệu chứng kh�c bao gồm: • Mệt mỏi (fatigue) ; • Ớn lạnh (chills); • N�ng sốt (fever); • Nhức đầu (headache); • Đau nhức khớp xương , bắp thịt (muscle and joint pain); • Sưng hạch bạch huyết (swollen lymph nodes). Nếu kh�ng được điều trị, th� tiến triển th�nh giai đoạn hai của căn bệnh n�y, v� được biết đến như bệnh Lyme phổ biến, c� thể k�o d�i đến v�i th�ng v� bao gồm c�c triệu chứng như sau: • Rối loạn hệ thống thần kinh trung ương v� ngoại vi (central and peripheral nervous system disorders); • Ph�t ban / nổi vết đỏ nhiều nơi tr�n da (multiple skin rashes); • Vi�m khớp v� c�c triệu chứng vi�m khớp ( arthritis and arthritic symptoms); • Tim đập nhanh, hồi hộp, tim đập như đ�nh trống ngực (heart palpitations); • Cực kỳ mệt mỏi v� suy nhược to�n bộ (extreme fatigue and general weakness). Nếu bệnh vẫn kh�ng được điều trị, th� tiến triển th�nh giai đoạn ba, bệnh c� thể k�o d�i v�i th�ng đến nhiều năm với c�c triệu chứng c� thể bao gồm vi�m khớp t�i ph�t v� c�c vấn đề thần kinh. Trường hợp tử vong do bệnh Lyme th� rất hiếm. Lynn Ly ch� th�ch: Lynn sẽ phỏng dịch t�i liệu n�i về c�c triệu chứng l�m s�ng của bệnh Lyme m� bộ Y Tế Canda d�nh cho b�c sĩ gia đ�nh để bổ t�c th�m v�o phần n�y của b�i phỏng dịch n�y . Th�ng tin d�nh cho b�c sĩ Gia Đ�nh về căn bệnh n�y tại đ�y: http://www.cfp.ca/content/54/10/1381.full.pdf+html CHẨN ĐO�N BỆNH LYME RA SAO? Việc chẩn đo�n bệnh Lyme n�n được thực hiện ngay sau khi đ�nh gi� c�c triệu chứng của bệnh nh�n v� nguy cơ tiếp x�c với bọ ve bị nhiễm bệnh. X�t nghiệm m�u cũng c� thể được �p dụng để ph�t hiện sự hiện diện của kh�ng thể đối với vi khuẩn. Cơ quan Y tế C�ng cộng của Canada khuyến c�o c�c phương ph�p tiếp cận hai tầng (the two-tiered approach) để thử nghiệm m�u (mẫu m�u s�ng lọc với một kiểm tra v� thử nghiệm tr�n c�c mẫu x�t nghiệm dương t�nh với bệnh Lyme). Cơ quan Y Tế cảnh b�o chống lại việc sử dụng những x�t nghiệm bất hợp lệ (invalidated tests), những kết quả giải th�ch m� kh�ng theo hướng dẫn ph� hợp. X�t nghiệm m�u c� thể l� �m t�nh ở những bệnh nh�n bị bệnh Lyme l�c khởi đầu hoặc ở những bệnh nh�n đ� từng c� điều trị bằng kh�ng sinh. Tuy nhi�n, t�nh ch�nh x�c của x�t nghiệm m�u gia tăng khi nhiễm tr�ng tiến triển trong c�c c� nh�n chưa được điều trị. Bệnh Lyme l� một bệnh phải khai b�o quốc gia (a nationally notifiable disease) tại Canada từ năm 2009.